Народные инициативы помогут удешевить ОМС?

Закон о введении в Швейцарии обязательного медстрахования (Bundesgesetz über die Krankenversicherung) вызвал резкую реакцию политического отторжения, его вынесли на референдум, но в декабре 1994 года народ этот закон одобрил. В силу он вступил в 1996 году. Keystone

Швейцария лихорадочно ищет способы решения проблемы дорожающих тарифов обязательного медицинского страхования (ОМС). Власти пока не знают, что тут делать, но, по счастью, в Конфедерации есть прямая демократия, то есть возможность оставить «знатоков» из правительства и дальше ломать голову, а самим обратиться к «помощи зала» в лице народа. Используя инструмент законодательной инициативы, граждане Швейцарии уже выдвинули два проекта решения проблемы постоянно дорожающей медицины, а ещё два должны последовать очень скоро. Только вот будет ли от них толк?

Реформы в этой сфере назрели давно, с этим никто не спорит, но при этом до сих пор ни в парламенте, ни в народе так и не удалось сформировать большинства, необходимого для реализации хотя бы какого-нибудь плана реформ. А пока тарифы на ОМС продолжают расти, превращаясь в одну из самых серьёзных статей расходов в бюджетной структуре почти любого домохозяйства страны, причём не платить за ОМС нельзя в соответствии с Федеральным Законом об обязательном медицинском страховании (Bundesgesetz über die Krankenversicherung — KVGВнешняя ссылка), принятом народом на референдуме в 1994 году.

Указанный ФЗ вступил в Швейцарии в силу в 1996 году. С ним были связаны очень большие надежды и ожидания. Солидарная выплата всем обществом взносов в страховые медицинские кассы должна была помочь сдержать рост расходов на поддержание национальной системы здравоохранения. Однако потом все пошло не так, и темпы роста тарифов на ОМС с тех пор стабильно превышали темпы роста средней заработной платы и объёма ВВП.

Все это тяжким бременем ложится на бюджеты швейцарских домохозяйств. В самом деле, в 2016 году каждый взрослый житель Швейцарии выплатил в среднем 3 993 франка взносов по своим тарифным планам медицинского страхования, для каждого несовершеннолетнего эта сумма составила 1 039 франков (более свежих данных пока нет). Семьи в прямом смысле стонут, да, да, именно что стонут, под этой тяжкой ношей (сколько у каждого швейцарца остаётся в кошельке средств после уплаты всех обязательных платежей и налогов — об этом читайте здесь).

В Швейцарии неуклонно растёт число тех, кто элементарно не в состоянии оплачивать взносы по медицинской страховке только из собственных доходов. Из-за этого, по оценкам Федерального Ведомства здравоохранения (Bundesamt für Gesundheit, структурное подразделение Швейцарского Федерального департамента/министерства внутренних дел), в 2016 году страховые кассы недосчитались обязательных взносов на сумму в 843 миллиона франков.

В свете такого драматического развития все более насущной становится необходимость хоть как-то если уж не заморозить, тот хотя бы приостановить галопирующий рост страховых тарифов ОМС. В парламенте депутаты уже выдвинули целый ряд предложений и проектов на этот счёт. Однако единого подхода выработать не получается, и ситуация складывается, как в басне про лебедя, рака и щуку: каждый тянет «одеяло» на себя, каждый игрок на этом поле (компании медицинского страхования, предприятия фармацевтической индустрии, врачи, работники клиник, сами застрахованные, кантональные власти, организации защиты прав потребителей) видит ситуацию по-своему.

Казалось бы, в такой ситуации на помощь должна прийти швейцарская прямая демократия, которая, концентрируя «народную мудрость» и «отливая ее в граните» законодательных актов, способна, на первый взгляд, довольно быстро навести порядок и усмирить хаос в области здравоохранения. Однако и здесь получается, как в известной, правда, не басне, но поговорке про семь нянек, у которых дитя, увы, остаётся в итоге «без глаза».

Против лоббизма, за федерализм

Так или иначе, сложившаяся ситуация требует нестандартных подходов. Два варианта решения этой вечной швейцарской «квадратуры круга», не исключено, скоро будут вынесены на суд народа в формате двух народных законодательных инициатив, по которым уже в стране идёт сбор подписей. Одна из этих инициатив требует изгнать как из Национального совета (большой палаты федерального парламента), так и из Совета кантонов (малой палаты) всех представителей и лоббистов интересов страховых медицинских компаний. Автором этой инициативы является широкий альянс владельцев страховых полисов, организаций защиты прав потребителей, союзов пенсионеров, а также некоторых кантональных парламентов. 

Зародившись в кантонах Во и Женева, эта инициатива с несколько драматичным названием: «За федеральный парламент, не зависящий от страховых медицинских компаний» («Für ein von den Krankenkassen unabhängiges ParlamentВнешняя ссылка») имеет сторонников по всей стране. Как указывает инициативный комитет, давно назрела необходимость и пришло время покончить с положением, когда экономические и коммерческие интересы компаний ОМС представлены людьми, на плечи которых возложена необходимость принимать законы в интересах не отдельных компаний, но всего общества в целом.

Вторая народная законодательная инициатива носит название «Медицинское страхование. За административно-организационную свободу кантонов» («Krankenversicherung. Für die Organisationsfreiheit der KantoneВнешняя ссылка»). Она была запущена ещё в 2014 году по итогам референдума, на котором народ в целом отверг создание в стране единой государственной медицинской страховой компании, при этом в отдельных кантонах (Женева, Во, Невшатель, Юра) избиратели такую идею вполне даже одобрили. Если коротко, то данная инициатива требует передать в компетенцию кантонов (субъектов федерации) право определять рамочные условия формирования тарифов на услуги страховых медицинских касс.

Техническую работу в этой сфере должна была бы взять на себя специальная финансовая структура, созданная по модели страховой расчётной кассы (Ausgleichskasse), аккумулирующей страховые пенсионные взносы по так называемой «первой опоре» швейцарской системы пенсионного обеспечения (AHV / IV, подробнее о том, как устроена эта система, см. по ссылке). Такая структура точно также должна была бы устанавливать тарифы страховых взносов, финансировать конкретные расходы в области здравоохранения, участвовать в финансировании программ в области профилактики и охраны здоровья населения. Нынешним страховым медицинским кассам осталось бы только осуществлять административно-управленческие функции.

Что очень важно, создание таких касс находилось бы в компетенции соответствующих кантонов, причём принимать соответствующее решение субъекты федерации могли бы совершенно добровольно, в отличие от проваленной в 2014 году идеи единой больничной кассы, которая была бы обязательной к реализации. Авторы инициативы «Медицинское страхование. За административно-организационную свободу кантонов» убеждены, что принцип добровольности качественно повысит ее шансы на успех. Для того чтобы обе эти инициативы были зарегистрированы, их сторонники должны в период до 3-го апреля 2019 года собрать по 100 000 заверенных подписей граждан.

Инициативы демохристиан и социалистов

А между тем со своими собственными инициативами выступили две ведущие политические партии страны, а именно демохристиане (CVP) и социалисты (SP). Их цель ясна и задачи определены: с прицелом на очередные парламентские выборы, намеченные в стране на октябрь 2019 года, они хотят «застолбить» за собой столь важную политическую тему и «заострить» свой социальный профиль. Христианско-демократическая народная партия (CVP) намерена в октябре текущего года, то есть ровно за год до выборов, начать сбор подписей под своей инициативой под названием «За меры по сдерживанию темпов увеличения расходов на медицину» («Kostenbremse-InitiativeВнешняя ссылка»). 

Центральное требование инициативы звучит довольно нудно и по-бюрократически: «Если через два года после принятия данной инициативы темпы прироста объёма среднегодовых расходов на ОМС и медицину в пересчёте на одно застрахованное лицо на 20% превысят темпы роста номинальной зарплаты, и если партнеры по тарифным соглашениям (местные власти, профсоюзы и организации работодателей) не предусмотрят в такой ситуации никаких обязательных к выполнению мер по сдерживанию роста затрат на медицину, то тогда федеральный центр совместно с кантональными властями получит право принять меры по снижению медицинских расходов при том понимании, что в силу эти меры вступят с начала следующего календарного года».

На референдуме 4 декабря 1994 года народ Швейцарии одобрил идею введения в стране обязательного медстрахования. При этом законодательная инициатива, которая предлагала поставить тарифы страховых выплат в зависимость от уровня доходов, была отвергнута. Keystone

Для швейцарских условий это довольно-таки радикальная мера, ведь здесь вся политика строится исходя из презумпции кантональных, то есть региональных, компетенций. Давать в руки федерального центра дополнительные полномочия? Очень нежелательно. Социал-демократическая же партия (SP), со своей стороны, разрабатывает в настоящее время текст инициативы, цель которой состоит в том, чтобы ограничить рост тарифов ОМС верхней планкой на уровне максимум в 10% от общих суммарных доходов данного домохозяйства. Сбор подписей под законопроектом стартует весной будущего 2019 года. 

Народ почти всегда против

Насколько все эти инициативы окажутся действенными — покажет время. Взгляд же в историю говорит о том, что проблемы медицинского страхования и обеспечения регулярно становились в Швейцарии предметом народных референдумов. Так, 4 декабря 1994 граждане небольшим преимуществом голосов — 51,8% процентов голосов «за» — одобрили новый ФЗ «О медицинском страховании» (KVG). Итоги этого референдума являются очень редким исключением, потому что, как правило, голосуя по темам, связанным со здравоохранением, народ Швейцарии предпочитает голосовать как раз «против».

Один из таких примеров — голосования по народной законодательной инициативе «За здоровую систему медицинского страхования» («Für eine gesunde KrankenversicherungВнешняя ссылка»), которая предусматривала возможность тесной привязки стразовых взносов граждан к их доходам, а собственно сами взносы предполагалось вычитать автоматически из зарплаты, при этом минимум половину расходов могли бы взять на себя работодатели. Однако на референдуме 4 декабря 1994 года большинством в 76,6% она была отклонена, не в последнюю очередь потому, что швейцарцам не по душе пришёлся принцип автоматических налоговых вычетов — налоги они предпочитают платить сами.

С тех пор гражданами Швейцарии были отклонены 5 народных законодательных инициатив, 1 контрпредложение парламента к законодательной инициативе и 1 предложенная парламентом поправка к ФЗ «О медицинском страховании» (KVG). Поддержаны большинством голосующих были только 2 документа: закон, предполагавший финансовое участие кантонов в оплате расходов на стационарное лечение (2003 год) и контрпредложение парламента к инициативе «Да — нетрадиционной медицине» («Ja zur Komplementärmedizin»), отозванной, в итоге, самими ее авторами. В результате в каталог услуг, в обязательном порядке оплачиваемых за счёт компаний ОМС, были включены пять основных способов лечения, принятых в китайской традиционной медицине.

Как уже говорилось, одобрение народом в 1994 году ФЗ «О медицинском страховании» остаётся редким исключением. А до этой знаменательной даты народ лишь два раза одобрял на референдумах «медицинские законы»: в 1890 году избиратели приняли дополнительную статью к Конституции, которая обязывала федеральный центр разработать и ввести обязательную страховку от несчастных случаев и болезней, а в 1912 году граждане одобрили Федеральный закон о страховании от болезней и несчастных случаев («Bundesgesetz über die Kranken- und Unfallversicherung»), после того, как он был вынесен на референдум его противниками. Именно этот закон и был в течение следующих 80 лет основой для всей системы медицинского страхования в Швейцарии. 

Итак, можно сделать вывод, что народ Швейцарии почти никогда не одобряет законодательные новации, касающиеся медицинского страхования. Изменил ли он свой подход к данной проблематике сейчас, в 21-м веке? Практика покажет!

Важнейшие цифры

По состоянию на 2016 год общие расходы Швейцарии на нужды сферы здравоохранение составили (данные ОЭСР) 80,7 млрд франков, что на 3,8% больше, чем годом раньше.

В структуре ВВП страны траты на медицину составляют 12,2%, тогда как годом раньше этот показатель находился на уровне в 11,9% (по данным Федерального ведомства статистики Швейцарии / Bundesamt für Statistik-BFSВнешняя ссылка).

На каждого жителя страны в год расходы на здравоохранения составляли за отчётный период 803 франка, из них 235 франков (примерно 30%) были непосредственными расходами домохозяйств — и это не считая обязательных платежей по линии ОМС.

Перевод на русский: Юлия Немченко